Um quadro que observamos com frequência é a infertilidade por distúrbios de ovulação. Existem várias condições que levam a este quadro como, por exemplo, obesidade, aumento da secreção de prolactina e síndrome de ovários policísticos. A alteração na secreção de GnRH pelo hipotálamo ou de FSH e LH pela hipófise pode levar à anovulação. Estes dois últimos hormônios são os responsáveis diretos pelo recrutamento, desenvolvimento e maturação do folículo ovulatório dentro do qual está o óvulo.

Para correção deste problema existe uma série de medicamentos que podem ser utilizados para estimulação ovariana. O citrato de clomifeno e os preparados contendo FSH e FSH + LH são os mais frequentemente utilizados. Nos últimos anos, os preparados contendo FSH obtido da urina de mulheres menopausadas, vêm dando lugar a preparados produzidos sinteticamente, através de engenharia genética, com pureza e eficácia superiores e melhores resultados na indução de ovulação.

A indução de ovulação é um processo feito individualmente para cada paciente e os protocolos, doses e medicamentos a serem utilizados são elaborados dependendo do perfil de cada mulher. Em alguns casos os protocolos visam a produção de 2 a 3 óvulos num mesmo ciclo, aumentando as chances de fecundação, num processo chamado de coito programado.

Uma parte crucial neste processo é a monitoração da resposta ovariana ao uso dos medicamentos. A monitoração visa três pontos básicos:

1- Observar a eficácia do protocolo na resposta ovariana com a produção do folículo ovulatório.

2- Detectar a presença de hiperestímulo na resposta ovariana com produção de vários folículos e assim evitar os riscos de gestação múltipla.

3- Determinar com precisão o dia ideal para administração da gonadotrofina coriônica que induz a maturação final do folículo, sua rotura e consequentemente o dia ideal para manter relações.

A monitoração se faz principalmente através da ultrassonografia transvaginal. São realizados exames seriados com medições dos diâmetros dos folículos e da espessura do endométrio. Associada à monitoração ultrassonográfica, exames de sangue com dosagens hormonais podem ser necessários para avaliação da qualidade do folículo que está sendo produzido.

Dependendo das drogas utilizadas, acompanhamos o crescimento dos folículos até determinado diâmetro, quando então, a ovulação é induzida com o uso do hCG. Após cerca de 36 horas, o processo de ovulação se inicia com a liberação dos óvulos que são captados pelas trompas, sendo neste período recomendado que a paciente mantenha relações.

Com novas drogas sendo lançadas, o sucesso na indução de ovulação vem aumentando de maneira considerável, abrindo novas perspectivas para as pacientes de baixa produção ovariana e para aquelas com idade avançada.

Inseminação artificial, por definição, é a introdução do gameta masculino, espermatozoide, no trato genital feminino. Existem vários tipos de inseminação artificial, sendo a mais utilizada a inseminação intrauterina. A diferença entre os vários tipos é basicamente o local do trato genital onde a amostra de espermatozoides é depositada na mulher. Existem basicamente 5 tipos de inseminação artificial, que são descritas abaixo, sendo a Inseminação Intrauterina a mais utilizada.  As outras modalidades praticamente foram abandonadas por trazerem resultados inferiores.

                      Inseminação intracervical

                      Inseminação intrauterina

                      Inseminação intratubária

                      Inseminação intraperitoneal

                      Inseminação intrafolicular

No gráfico ao lado, você poderá ver a descrição das técnicas.

Os casos onde a técnica de inseminação artificial é mais indicada são:

– Disfunções na relação sexual

– Presença de anticorpos anti-esperma

– Alterações no muco cervical ou no colo uterino

– Endometriose

– Diminuição de número, motilidade e penetração dos espermatozoides

– Infertilidade sem causa aparente

– Ausência de espermatozoides no parceiro, onde é utilizada uma amostra de um doador que é descongelada, preparada e utilizada para este fim

A inseminação deve ser feita no período ovulatório da paciente, podendo esta ter sido submetida ou não à indução de ovulação como vimos anteriormente. Para tanto, é necessária a monitoração precisa através de ultrassonografia e exames hormonais.

Vários estudos comprovam que a indução de ovulação múltipla (2 a 3 folículos), quando associada à inseminação artificial, aumenta as chances de gestação. Um estudo publicado em 2002 mostra que nos EUA, no ano de 2000, o percentual de gestação de pacientes sendo submetidas à inseminação intrauterina sem estimulação ovariana foi de 12,5%. Nas pacientes submetidas a estímulo ovariano, o percentual elevou para 24%.

Geralmente, fazemos um total de até 3 inseminações artificiais para cada caso. Se após estas tentativas, onde os procedimentos foram plenamente satisfatórios, não obtivermos sucesso, partimos para técnicas de maior complexidade como a fertilização in vitro.

Realizada com sucesso pela primeira vez na Inglaterra em 1978 pelos Drs. Robert Edwards e Patrick Steptoe, a fertilização in vitro revolucionou todo o tratamento da infertilidade humana. A partir deste procedimento, feito de uma forma quase artesanal e técnica rudimentar, incríveis progressos surgiram nesta área. No Brasil em 2018 cerca de 43 mil ciclos de FIV foram realizados e cerca de 0,5% dos nascimentos sendo provenientes das técnicas de reprodução assistida. O número é bem baixo se considerarmos que nos USA a taxa fica em torno de 2% dos nascimentos e na Dinamarca cerca de 10%.

As principais indicações para o uso desta técnica são as seguintes:

– Fatores masculinos: Baixa contagem de espermatozoides, baixa motilidade, distúrbios da morfologia, presença de anticorpos antiespermatozoides

– Fatores femininos: Alterações hormonais com distúrbios ovulatórios, endometriose, lesões nas trompas com obstrução

– Esterilidade sem causa aparente

A FIV consiste basicamente na retirada de óvulos do ovário da paciente, fertilização destes com o sêmen do marido no laboratório e na posterior transferência dos embriões resultantes para o útero. Para isto algumas etapas devem ser observadas:

1) A paciente deve ser cuidadosamente avaliada e todos os exames pertinentes devem ser solicitados para o procedimento ser realizado com a máxima eficiência. Dentre estes exames temos: Avaliação hormonal com exames de sangue, ultrassonografia transvaginal, histeroscopia, histerossalpingografia, colpocitologia oncótica e espermograma.

2) Após avaliação inicial, um protocolo com os medicamentos a serem administrados à paciente é elaborado para obtermos produção de um número adequado de óvulos a serem fertilizados. Durante a estimulação ovariana com estas drogas, a monitoração da paciente com ultrassonografia transvaginal seriada e exames de sangue são necessários, para podermos prever com exatidão o momento ideal de se fazer a retirada de óvulos.

3) Admissão da paciente na clínica para a aspiração de folículos e obtenção de óvulos. Neste dia, a paciente em jejum é encaminhada ao Centro Cirúrgico, num ambiente absolutamente estéril, onde é submetida a uma sedação por via endovenosa e através de ultrassonografia transvaginal podemos visualizar o ovário e os folículos. Conectado ao transdutor transvaginal está uma agulha especial que irá puncionar os folículos para obter os óvulos para o processo de fertilização. O líquido que é obtido do folículo contém o óvulo e é entregue à bióloga. Ele é examinado no microscópio e transferido para uma incubadora. Esta é uma máquina que imita o ambiente do corpo humano, onde os óvulos ficam incubados para fertilizarem após a adição de espermatozoides. Os óvulos ficam em pequenos pratos plásticos, imersos em um líquido que simula as condições da trompa da mulher, onde eles seriam normalmente fertilizados. Após a seleção e colocação dos óvulos na incubadora, uma amostra de sêmen é obtida do esposo e preparada para o processo de fertilização. Dependendo do caso, cerca de 100 a 500 mil espermatozoides são adicionados a cada prato com os óvulos e deixados por um período de 17 a 18 horas para o processo de fertilização. Após este período, os pratos são inspecionados e a presença de fertilização é confirmada pela observação de 2 pronúcleos no óvulo. Acompanhamento diário é feito para se avaliar a evolução das divisões celulares do embrião formado.

4) Novamente a paciente é admitida na clínica para a transferência de embriões. Dependendo do caso, ela é feita entre o segundo e o sétimo dia após a retirada de óvulos. O processo consiste em colocarmos os embriões em um cateter plástico, extremamente macio e maleável, e o introduzirmos através do colo até o interior do útero onde estes são depositados. O procedimento é guiado por Ultrassonografia feita por via abdominal para se visualizar com precisão ao local ideal para se depositar os embriões. O cateter usado para a transferência embrionária tem uma ponta de material especial que pode ser visualizada com nitidez no Ultrassom permitindo ótima visualização. Após o procedimento a paciente deve permanecer em repoiso por um período de algumas horas na Clínica e depois por cerca de 24 horas em casa. Apesar de alguns trabalhos mostrarem que o repouso não seria obrigatório após o procedimento, em nossa visão, a paciente poder descansar e relaxar após todo o processo pode fazer diferença no resultado.

A ICSI revolucionou o tratamento da infertilidade especialmente em relação ao fator masculino. A técnica consiste na injeção de um único espermatozoide dentro do citoplasma do óvulo da mulher. O procedimento só foi possível graças ao desenvolvimento de microscópios especiais e micromanipuladores que permitem através de movimentos microscópicos ultrafinos, a manipulação precisa de óvulos, espermatozoides e embriões. A técnica permite que homens com taxas de espermatozoides muito baixas, sem motilidade ou pacientes com falha de fertilização em FIV anteriores possam ter sucesso em gerar filhos.

O procedimento é uma “variante” da FIV onde todas as etapas iniciais são idênticas nos dois procedimentos. A diferença está exatamente no processo de fecundação do óvulo: enquanto que na FIV clássica o óvulo é incubado com cerca de 100 a 500 mil espermatozoides, na ICSI somente um espermatozoide é utilizado por óvulo.

Utilizada inicialmente para solucionar os casos mais difíceis de infertilidade masculina, a ICSI hoje está sendo utilizada em larga escala até mesmo nos casos onde não há alteração de espermatozoides. Atualmente, alguns Centros fazem unicamente ICSI em todos os casos de fertilização artificial. Uma variante da ICSI é a Super ICSI onde através de lentes de aumento muito poderosas (até 6000 x de aumento) acopladas ao microscópio se consegue visualizar o melhor espermatozoide para se fazer a injeção e com isso conseguimos melhorar as taxas de fertilização e aumentar as taxas de gestação até 60%.

De acordo com o registro do CDC nos USA em 2017 foram realizados 284.385 ciclos de reprodução assistida em 448 clínicas, com nascimento de 78.052 crianças. Cerca de 1,7 % dos nascimentos nos USA são por reprodução assistida.

Utilizada quando existe a impossibilidade de se obter óvulos da parceira ou quando há a total impossibilidade de, com os óvulos obtidos, se conseguir a fertilização destes. Hoje a idade materna avançada e a falência ovariana precoce são as a maiores responsáveis pela utilização da ovodoação. Existem duas formas de se obter os óvulos doados:

1 – Doação compartilhada – Onde uma paciente jovem (até 32 anos) se dispõem a doar metade dos óvulos produzidos numa estimulação para uma fertilização in vitro. Importante salientar que estas pacientes não devem apresentar problema de fertilidade e estando fazendo a FIV por fator masculino ou por já terem realizado laqueadura de trompas e desejarem mais filhos.

2- Doação altruística – Pessoas que anonimamente se dispõem a doar óvulos para outras pacientes que não tem mais reserva ovariana.

Em qualquer das duas situações um check-up completo é realizado na doadora para nos assegurarmos das boas condições para se realizar a coleta de óvulos saudáveis.

É fundamental o anonimato nestes casos e que as características físicas da doadora sejam muito semelhantes às da receptora.

Este é um recurso que pode ser utilizado nas seguintes situações:

Casais onde o parceiro é azoospérmico, ou seja, quando existe ausência total de espermatozoides.

Casais onde não haja a presença de parceiro masculino.

Mulheres que não possuem no momento parceiro masculino.

Cada caso é avaliado com muito critério. Uma lista de doadores potenciais, contendo as principais características de cada um, é apresentada às partes envolvidas para a escolha do doador. À medida que se chega à conclusão de qual seria a amostra ideal, esta é solicitada ao Banco de Sêmen. Atualmente trabalhamos com dois Bancos que são o Pro – Seed localizado em São Paulo( associado ao Seattle Sperm Bank) e ainda ao Fairfax Criobank com base nos USA.

Este procedimento, desenvolvido por Cohen em 1990, geralmente é feito no intuito de melhorar as taxas de implantação dos embriões. O processo consiste em fazer um pequeno orifício na parede externa dos embriões (zona pelúcida), possibilitando que haja melhor fixação do material embrionário na parede do útero.

Geralmente, se faz o processo nos embriões gerados após uma FIV. O procedimento é realizado utilizando-se técnicas de micromanipulação. Nestes casos, se utiliza o Laser acoplado ao microscópio para produzir um pequeno corte de 30 micrômetros na parede do embrião.

As indicações para se realizar o processo são idade materna avançada, reserva ovariana diminuída, zona pelúcida muito espessa, falha de implantação em FIV prévia, aumento de fragmentação embrionária e clivagem embrionária reduzida.

Observa-se um aumento médio de cerca de 15% nas taxas de gestação nestes casos em relação aos casos sem “assisted hatching”.

A sigla significa teste genético pré-implantação para detectar aneuploidia que é anomalia genética. O teste é realizado preferencialmente em embriões com 5 dias de evolução, que estariam no estágio de Blastocisto. Se faz uma biópsia embrionária com retirada de algumas células que são enviadas para a análise e com isso se sabe se o embrião em questão é geneticamente perfeito ou não. Existe a possibilidade de se ter o resultado em 24 hrs o que permite a transferência no dia seguinte ( PGT-A overnight) ou o teste clássico com o resultado em 7 dias. Neste caso o blastocisto é congelado e se realiza a transferência no ciclo seguinte.

Atualmente se utiliza a técnica chamada NGS ( Next Generation Sequencing ) para este exame.

Recentemente o termo PGD/PGS foi modificado no intuito de se uniformizar a nomeclatura. Passamos a se utilizar as siglas abaixo:

• PGT Teste Genético Pré-Implantacional (em substituição a PGD e PGS), com a existência de algumas especificações
• PGT-A Pesquisa de Aneuploidias
• PGT-SR Pesquisa de Translocações e Inversões.
• PGT-M Pesquisa de doença Monogênica (hereditária), como: anemia falciforme, fibrose cística e outras.

Antigamente denominado de PGD, o PGT ou Teste Genético pré-implantação é uma técnica que visa aumentar as chances de sucesso no procedimento de fertilização in vitro. Ela consiste da análise genética dos embriões produzidos pela fertilização in vitro, e com isso possibilita a seleção dos melhores embriões a serem transferidos para o útero. Outro aspecto é se saber de antemão o sexo do bebê a ser transferido. O procedimento é realizado através da técnica de micromanipulação. Os embriões, no estágio de blastocisto são biopsiados através de pequeno orifício que é feito com a aplicação do Laser na parede e algumas células são retiradas e submetidas a análise cromossômica para se saber se seu conteúdo genético é normal. Este procedimento até o momento é considerado seguro e não causa alterações posteriores no desenvolvimento embrionário e na gestação.

Trabalhos mais recentes estão sendo desenvolvidos no intuito de se evitar a manipulação invasiva no embrião e se obter o DNA para análise genética no meio de cultura onde o embrião foi cultivado. Com isso se evitaria a biópsia embrionária, diminuindo os riscos e custos.

Num futuro próximo, talvez esta seja a técnica a ser utilizada, se os trabalhos em andamento mostrarem que ela é realmente eficaz.

Durante alguns anos, este procedimento que consiste em se fazer através de uma pequena cânula plástica, pequenas arranhaduras na parede do endométrio, aumentaria as taxas de implantação embrionária por causar um processo de regeneração na parede uterina e com isso melhor a possibilidade de implantação. Entretanto um extenso trabalho apresentado pela Dra Sarah Lensen durante o Congresso Europeu ( ESHRE) em 2018, demonstrou que não há benefício real na realização desta técnica.

Esta técnica ainda não é utilizada de rotina e visa a melhora do potencial de fertilização em paciente idosas e má respondedoras. Nela, se substitui, parcialmente ou totalmente, o citoplasma do oócito de baixa qualidade por um citoplasma de oócitos de doadoras jovens com melhor potencial de fertilização.

Esta é a técnica heteróloga com o material vindo de uma doadora.

A outra possibilidade seria a obtenção de mitocôndrias de células do córtex ovariano e se injetaria este material dentro do oócito da paciente fazendo com isso uma melhora no potencial de fertilização deste óvulo.

Inseminação artificial, por definição, é a introdução do gameta masculino, espermatozoide, no trato genital feminino. Existem vários tipos de inseminação artificial, sendo a mais utilizada a inseminação intrauterina. A diferença entre os vários tipos é basicamente o local do trato genital onde a amostra de espermatozoides é depositada na mulher.

A inseminação artificial por doador é realizada nos seguintes casos:

1. Casos onde o marido é azoospérmico e há total impossibilidade de se obter espermatozoides.
2. Casos onde inexiste o parceiro masculino, e o casal é formado por duas mulheres.

Nestas situações a paciente que vai gestar deve passar por toda rotina de testes clínicos para se saber se há todas as condições para se realizar o procedimento com total possibilidade de sucesso. Ao mesmo tempo o casal deve fazer a escolha da amostra de sêmen com as características que mais os convier.

No momento as amostras de sêmen doado são obtidas do Banco Pro Seed de São Paulo que tem associação com o Seattle Sperm Bank ou do Fairfax Criobank. Após a paciente selecionar o doador ideal, segundo sua preferência, é feito o contato com o Banco de Sêmen e esta a amostra é enviada para nossa Clínica, onde fica estocada em tanques de nitrogênio líquido, até a sua utilização.

Os aspectos imunológicos relacionados à infertilidade têm ganho muito destaque com as últimas pesquisas científicas. Hoje se sabe que pacientes com falhas repetidas em procedimentos de fertilização in vitro e inseminação artificial podem estar desenvolvendo fatores relacionados ao sistema imune que impedem que os embriões tenham um processo de implantação normal no útero.

Se considerarmos que tanto o espermatozoide quanto o embrião são agentes estranhos ao ambiente materno seria de se esperar que ocorressem reações imunológicas com produção de anticorpos contra estes dois agentes. Na verdade, isto só acontece quando há uma falha no sistema imunológico, o que pode levar a quadros de infertilidade caracterizados por falhas repetidas em fertilização in vitro, em inseminações artificiais e abortamentos espontâneos.

São vários os fatores que devem ser pesquisados para se avaliar esta possibilidade e podem ser divididos basicamente em 5 classes:

– Células natural killers (NK):

São linfócitos com receptor CD56+ presentes em sangue periférico e no útero. O aumento de sua expressão no útero tem sido relacionado à falha de implantação e aborto. A dosagem sanguínea é também uma alternativa. A dosagem no endométrio pode ser feita colhendo-se material por biópsia durante uma histeroscopia realizada no período após a ovulação e encaminhada para análise por imuno-histoquímica. Entretanto, não há consenso na literatura sobre o que é considerado um número normal de células NK no endométrio. Há autores que consideram valores acima de 10% como aumentados, outros, valores acima de 5%. Quando aumentados, podem ser utilizados corticosteroides (como prednisona 20 mg/dia), o Intralipid que é uma solução endovenosa que tem por ação a diminuição da Ação da NK à nível uterino ou a Imunoglobulina, entretanto há controvérsia se realmente esse tratamento reduz a taxa de aborto.

Receptores ovulares – Receptor KIR

Como vimos anteriormente a ação das células NK, é crítica para a implantação embrionária e desenvolvimento de uma gravidez. É necessário que haja uma interação imunológica entre o HLA-C (fica na superfície das células do embrião) e os receptores KIR (células NK uterinas)

Os antígenos HLA são únicos em cada pessoa e podem ter similaridade maior ou menor entre duas pessoas. Isso é o que se testa quando se quer fazer transplante de órgãos entre dois indivíduos. Neste caso quanto mais for a diferença entre os HLA maior a chance de rejeição.

Existem algumas classes de HLA e estes estão presentes em todas as células do organismo:

Classe I (A, B e C), classe II (DR, DP, DQ) e outras. O tipo que está presente no embrião é o HLA-C. Este pode ser ainda de dois tipos: C1 – Interfere pouco com a atividade da célula NK. C2 – Interfere bastante na célula NK, e por sua vez nos receptores KIR, sendo importante para o desenvolvimento embrionário.

Os receptores KIR por sua vez podem ser de dois tipos:

A – receptores de inibição da atividade NK

B – receptores de ativação da célula NK

Numa situação normal as células NK reconhecem no embrião o HLA-C paterno e normalmente ao invés de reagir, liberam citoquinas essenciais para o bom desenvolvimento embrionário. Como a mãe recebe um par de tipos de receptores ( um do Pai e um da Mãe) ela pode ter as seguintes combinações em relação ao KIR. AA, AB ou BB

Estudos mostram que quando há a combinação de antígenos HLA-C2 com os receptores KIR AA há uma inibição importante da atividade NK protetora o que leva a dificuldade de implantação e perdas de repetição. Para evitar este quadro se testa por exames de sangue muito específicos o KIR da mulher e o HLA-C do marido. O quadro que tem bom prognóstico são as combinações da mulher AB ou BB em relação ao KIR e o esposo com HLA-C C1C1.

Linfócitos Th1 e Th2

Os linfócitos T helper (Th) são células do sistema imunológico que são ativadas quando o organismo necessita reagir contra um determinado corpo agressor. Existem 2 tipos: O Th1 atua no combate aos agentes agressores ao corpo humano. O Th2 neutraliza a ação do Th1. Eles devem sempre estar em equilíbrio e se este equilíbrio é alterado pode haver falha de implantação ou perda fetal de repetição. O Th1 é um agente que estimula a reação inflamatória que permite o processo de implantação embrionária do blastocisto, mas se esta resposta for exacerbada o processo não ocorre. O Th2 controla esta ação do Th1 e permite a evolução normal da implantação.

Pesquisa de antígenos leucocitários no casal

Na gestação embrião pode ser considerado como um corpo estranho, pois não é geneticamente idêntico à mãe. Por isso, o sistema imune materno tem que reagir para não “rejeitar” o embrião. Curiosamente, a maior diferença genética entre os antígenos HLA materno e paterno é importante na implantação e no desenvolvimento embrionário, pois induz uma resposta imune ativa, que protege o embrião. Os casais que tem semelhança de antígenos HLA apresentam uma taxa de abortamento mais elevada que o usual na população. Para se avaliar este quadro existe o exame CROSS-MATCH, que pesquisa a presença ou ausência de anticorpos protetores contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Para o exame é necessário amostras de sangue do casal. No laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença de anticorpos.

Cross-Match

Este é um exame que é polêmico e está em desuso. Por isso, a sua indicação deve ser restrita a alguns casos. Como falado anteriormente e o embrião pode ser considerado um corpo estranho, pois tem DNA paterno, que é estranho ao organismo materno. Em condições normais, a mãe suprime o sistema imune para não haver o ataque contra o embrião, impedindo, assim, a rejeição. Existem dois tipos de resposta: Esta resposta imune protetora é chamada resposta Th2. Se isto não ocorre, os mecanismos do sistema imune de agressão Imunológica seguem o seu caminho natural (resposta Th1), impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto. O exame de cross-match detecta quando há muita semelhança imunológica entre o pai e a mãe, assim, o sistema imune materno não reconhece o embrião como corpo estranho no início, não estimulando a via Th2 de resposta imunológica, impedindo a implantação ou causando, mais tardiamente, abortos. Para se realizar essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes, seria recomendável um tratamento chamado Imunização com os linfócitos paternos. (ILP). Porém devido ao uso exacerbado desta técnica para falhas de implantação em FIV, o que não seria indicado, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no Ofício 2586/2015 CFM/DECCT proibiu o uso desta técnica.

Filgrastim (G-CSF- Fator estimulante de colônias de granulócitos )

Este medicamento pode ser uma alternativa para a correção desses problemas.. Ele inibe a proliferação das células NK, que aumentadas, podem dificultar implantação e aumentar o risco de abortos. O Filgrastim (Neupogen) subcutâneo diário na dose de 1mcg/kg, do sexto dia depois da ovulação até nona semana de gestação.

Intralipid

É um composto de administração intravenosa (IV) onde uma emulsão de lipídeos, fornece ao organismo ácidos graxos essenciais. Trabalhos na Literatura mostram que esses ácidos graxos ajudam a diminuir a atividade das células Natural Killer (NK) por se ligar aos seus receptores diminuindo a sua toxicidade, de forma semelhante ao que ocorre no tratamento com a imunoglobulina endovenosa, que é um tratamento muito mais caro. O tratamento é indicado principalmente quando há aumento das células NK, tanto no sangue ( acima de 10% ) como no endométrio ( acima de 15%). Para se avaliar esta possibilidade uma pequena amostra de tecido endometrial é obtida por uma fina pipeta (Pipelle) e o material é enviado ao laboratório para a realização do estudo imunohistoquímico endometrial e com isso se detecta ou não aumento das células NK no local.

Imunoglobulina

Se pode utilizar a imunglobulina por via venosa nos casos onde há elevação acentuada das células NK com quadro de perda de repetição ou falha de implantação. Ela teria como ação a diminuição da citotoxicidade das células NK e aumento da ação Th2 favorecendo a implantação e gestação. É um tratamento também ainda controverso e não há uma garantia de sucesso em todos os casos. AAS e Corticoides: Tanto a aspirina em baixas doses, melhorando a perfusão intrauterina como a prednisona estão sendo utilizadas em casos de FIV com resultados promissores segundo alguns autores, mas ainda não há um consenso que haja melhoras das taxas de gravidez para todos os casos.

A análise de receptividade endometrial (ERA), é mais uma ferramenta que dispomos para melhorar as taxas de implantação. É um teste que avalia a janela de receptividade endometrial, isto é, indica quando a transferência de embriões deve ser realizada.

Este exame de diagnóstico molecular usa o NGS (sequenciamento de nova geração) para analisar o nível de expressão de 248 genes associados à receptividade endometrial. É um teste altamente sensível e específico na detecção da janela de implantação o que permite uma transferência de embriões personalizada.

O exame é feito através de. uma biópsia do endométrio, onde o material obtido é analisado e classificado como receptivo ou não receptivo, pré ou pós receptivo, dependendo do perfil de expressão do RNA.

O teste não garante que irá acontecer uma gravidez, mas fornece informações importantes sobre o endométrio melhorando as taxas de gravidez.

O EMMA é mais um teste que podemos utilizar para nos ajudar a melhorar as taxas de gravidez. Ele analisa o microbioma endometrial, ou seja, a presença de bactérias no endométrio. Estudos mostram que o equilíbrio entre bactérias saudáveis e outras à nível endometrial podem influenciar na implantação embrionária.

O teste indica se há o equilíbrio do microbioma endometrial, nos dando informação sobre as proporções de bactérias saudáveis, incluindo aquelas ligadas a taxas de gravidez mais elevadas. Do mesmo modo que o ERA o teste é realizado a partir de uma biópsia endometrial.

O teste ALICE detecta as principais bactérias patogênicas ligadas à endometrite crônica e identifica o tratamento adequado.

A endometrite crônica está ligada à falha da implantação e ao aborto de repetição.

Nos casos de falhas de implantação repetidas ou perda gestacional recorrente, a probabilidade de endometrite crônica chega a cerca de 65%, segundo alguns estudos.

Também se observa maior, frequência de alterações no teste em casos de endometriose.

O exame é realizado, através de biópsia endometrial.

Ginecologia

Oferecemos atendimento a pacientes na área de ginecologia em geral. A rotina ginecológica preconizada para pacientes em idade reprodutiva consta de exame físico, colpocitologia oncótica/hormonal (Preventivo), ultrassonografia pélvica /transvaginal/ mamária e exames de sangue (Check-up) que devem ser feitos a cada 9 meses.

 Obstetrícia 

Quando as pacientes nos procuram sem terem sido indicadas por outros ginecologistas ou obstetras, elas podem optar por receber o acompanhamento durante a gestação até o parto e pós-parto.

Nestes casos, a paciente será monitorada de forma adequada com toda a rotina obstétrica com exames como ultrassonografia, Ultrasom morfológico de primeiro trimestre, NIPT e amniocentese em casos especiais para diagnóstico genético, Ultrasom Morfológico de 2 trimestre e todos os demais exames necessários para o acompanhamento da gestação.

Nos casos de pacientes enviadas por outros colegas ginecologistas ou obstetras, após a detecção da gravidez, o acompanhamento se faz até o segundo mês de gestação, quando um relatório detalhado de todo o quadro clínico é elaborado e enviado com a paciente para seu médico de origem.

 Terapia de Reposição Hormonal

Um aspecto intimamente ligado ao ciclo hormonal reprodutivo da mulher é a terapia de reposição hormonal. Hoje em dia, um grande número de pacientes adia a maternidade até o limite de sua condição reprodutiva. É cada vez maior o número de pacientes acima de 40 anos que recebemos em nossa Clínica desejando gestar. Após o sucesso em obter gestação, muitas têm um período de vida hormonal pré-menopausa muito curto.

Ao se iniciar a menopausa, um bom percentual destas pacientes irá necessitar de reposição estrogênica para aliviar os sintomas relacionados a esta condição. Apesar da controvérsia gerada por algumas publicações, acreditamos que a reposição hormonal feita de maneira criteriosa e responsável pode trazer inúmeros benefícios à saúde da mulher.

A TRH deve assim ser feita de maneira absolutamente individualizada, respeitando-se as características pessoais, nível hormonal e história familiar de cada paciente. Indicamos uma rotina de exames, check-up, que toda paciente deve realizar anualmente.