Exames na Pesquisa de Infertilidade Feminina

A pesquisa feminina compreende uma série de exames, alguns bastantes desconfortáveis, o que exige paciência e colaboração por parte da paciente. Geralmente, na visita inicial, colhemos um histórico completo da paciente com suas queixas, histórico menstrual, doenças prévias, cirurgias e histórico familiar. Em alguns casos já podemos, à partir destes dados direcionar nossa pesquisa e chegar a algum diagnóstico.

Em boa parte dos casos, porém, somente com a entrevista inicial não podemos chegar a um diagnóstico e, nestes casos, damos início à nossa pesquisa. Começamos por uma avaliação completa da estrutura anatômica da paciente. Isto se inicia com avaliação da genitália externa, com observação da vulva, exame especular para observação da vagina e colo do útero e coleta de exame colpocitológico. A seguir, uma ultrassonografia transvaginal nos permite examinar o útero e os ovários em sua forma, posição, tamanho e textura. Neste exame podemos ainda avaliar o endométrio, que é a cavidade uterina onde os embriões irão implantar após o processo de fertilização.

Em alguns casos são necessários exames invasivos tais como a histerossalpingografia, onde uma cânula é colocada fixa ao colo do útero e através desta um contraste é injetado. Este contraste penetra em toda a cavidade uterina, extravasa pelas duas trompas e cai dentro da cavidade abdominal. Todo o processo de evolução do contraste é radiografado passo a passo para que se possa avaliar a cavidade uterina e a permeabilidade das trompas.

Outro exame que às vezes se faz necessário é a histeroscopia, onde um fino telescópio é introduzido por via vaginal através do colo do útero para uma visualização direta da cavidade uterina e do orifício das trompas.

Para se obter esta imagem uma solução líquida ou um gás é injetado através deste telescópio fazendo-se assim a distensão da cavidade uterina de forma que se tenha uma ideia precisa de todo o interior do útero.

A biópsia de endométrio é outro exame para se avaliar as condições do útero para o processo de implantação do embrião. Sabe-se que o útero e o endométrio respondem às variações hormonais durante o ciclo menstrual. Neste exame uma pequena cânula denteada é colocada no interior do útero, no endométrio, em um dia específico do ciclo menstrual. Através de um processo de sucção, um pequeno fragmento deste é retirado e enviado para análise patológica. Com isso podemos saber se a resposta endometrial está de acordo com o ciclo hormonal.

Como próximo passo avaliamos o ciclo hormonal ovulatório da paciente. Para tanto, exames de sangue são colhidos no 2º ou 3º dia, no 10º ou 11º e ainda no 21º ao 23º dias do ciclo. Com estas análises podemos avaliar se as curvas hormonais estão perfeitas. Geralmente pode-se fazer estas dosagens associadas à exame ultrassonográfico transvaginal seriado que avalia o crescimento do folículo ovulatório e do endométrio. Os exames a serem avaliados são: Estradiol, LH, FSH, Prolactina, S-DHEA, Progesterona, T3, T4 livre, TSH, Androstenediona, Testosterona, DHT, CA 125, Inibina, Cortisol, Insulina.

A curva de temperatura basal e a colpocitologia vaginal seriada são outros exames que podem ser úteis na avaliação hormonal. Porém, por serem exames indiretos e trabalhosos, cada vez são menos solicitados. Na curva de temperatura basal um gráfico é construído medindo-se a temperatura corporal pela manhã imediatamente ao se acordar. Se o ciclo é ovulatório, imediatamente antes da ovulação há uma discreta queda da temperatura seguida por uma elevação de cerca de 1 grau que se mantém por todo o resto da segunda fase do ciclo. Em média isto se dá entre o 12º e o 16º dia do ciclo. Na colpocitologia seriada, esfregaços vaginais são coletados em vários dias do ciclo (6º, 10º, 14º, 17º e 24º dias do ciclo) e as variações celulares demonstram se a atividade hormonal está presente de maneira adequada.

Em outra etapa avalia-se as condições de compatibilidade marido/mulher em relação ao coito no período ovulatório. O teste pós-coito é feito cerca de 8 a 12 horas pós-relação sexual, e avalia a presença, número e motilidade dos espermatozoides no canal cervical. Para esse exame é coletado material do canal cervical e se observa no microscópio a presença de espermatozoides e sua interação com o muco. Avaliação do pH vaginal, da qualidade, volume e consistência do muco cervical e da presença de anticorpos anti-espermatozóides contribuem para se chegar as condições de migração dos espermatozoides para o interior do útero.

Outro teste que pode ser útil é o chamado teste cruzado muco x sêmen, onde a coleta do muco no período ovulatório é feita e uma amostra de sêmen é obtida e encaminhada ao laboratório. O muco é colocado num pequeno capilar e observa-se a migração dos espermatozoides por este. Do mesmo modo uma amostra ideal, padrão, de muco e espermatozoides do Laboratório é avaliada e comparada com a por nós enviada.

Dependendo do resultado, um cruzamento duplo é feito colocando-se o muco padrão em contato com o espermatozoide do marido e do mesmo modo o muco da esposa com o espermatozoide padrão. Com isto podemos avaliar com segurança se a migração dos espermatozoides no muco é perfeita e, caso contrário, aonde está o problema, se no muco da esposa ou no espermatozoide do marido.

Por fim se todos estes exames forem absolutamente normais a pesquisa endoscópica pode ser necessária. Neste caso a laparoscopia é indicada para se avaliar quadros de aderências e inflamações pélvicas e endometriose mínima. Tais quadros podem não ser diagnosticados por outros exames e só através da colocação de um telescópio acoplado a uma câmera de vídeo, através da cicatriz umbilical podemos ter uma visão panorâmica da cavidade pélvica.

Exames na Pesquisa de Infertilidade Masculina

Na pesquisa do fator masculino o espermograma é o exame principal. Num espermograma completo onde todos os fatores pertinentes avaliados são normais praticamente elimina o parceiro como causa de infertilidade. Existem casos, porém, em que mesmo com um exame perfeito observamos falha na tentativa de gestação. Estes casos quando submetidos à fertilização in vitro apresentam falha de fertilização por fatores desconhecidos e que geralmente só são solucionados com o emprego da ICSI (injeção intra-citoplasmatica de espermatozoide). Várias metodologias existem para se realizar um espermograma. Utilizamos a preconizada pela OMS com morfologia feita pela classificação estrita de Krugger (vide gráfico abaixo) para os valores de normalidade.

Aspecto: branco perolado
Liquefação: Inferior a 30 minutos
Viscosidade: Normal
Volume: 2,0 a 5,0 mL

Número de Espermatozoides: acima de 20 milhões/mL e maior de 40 milhões no volume total

Motilidade: Tipos A (motilidade linear rápida) + B (motilidade linear lenta) maior que 70% na primeira hora.
Sobrevida: Motilidade em 24 horas cerca de 50% da inicial em condições de cultura ideais.
Leucócitos: Quantidade inferior a 1 milhão/mL.
Células germinativas: Quantidade inferior a 1 milhão/mL
Morfologia estrita de Kruger: Percentual de espermatozoides normais;
Maior que 14% – Fértil
5 a 14% – Subfertil
0 a 4% – Infertil

Anticorpos (IgA, IgG e IgM) : Menos que 20% ligados à anticorpos

Frutose: 90 a 500 mg/dL

Existem várias condições que podem gerar alterações que comprometem o espermograma. Uma série de exames estão disponíveis e devem ser solicitados para investigação nestes casos. A ultrassonografia da bolsa escrotal com avaliação dos testículos e epidídimo e a dopplerfluxometria para pesquisa de varicocele deve ser realizada. Exames de sangue com dosagens hormonais de LH, FSH, Prolactina, S-DHEA, T3, T4 livre, TSH, Testosterona, DHT são importantes assim como a presença de anticorpos anti-espermatozóides e a pesquisa de marcadores para clamidea, ureaplasma e micoplasma. Outro ponto importante é a avaliação genética com estudo da cromatina sexual, cariótipo e corpúsculo Y. Atualmente fazemos ainda, em alguns casos, exame de sangue para avaliação do gene SRY que está localizado no braço curto do cromossoma Y. Mutações neste gene estão relacionadas a casos de infertilidade. 

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